Ferramenta de Troca de Antipsicóticos: Estratégia e Pontos de Atenção
Apoio à decisão para psiquiatras, clínicos gerais e residentes na condução de trocas de tratamento antipsicótico, oral para oral ou depot para depot. Selecione os dois fármacos abaixo para ver a estratégia de titulação recomendada e os pontos de atenção farmacológicos específicos daquele par.
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Como funciona esta ferramenta
Trocar um antipsicótico por outro exige duas decisões clínicas distintas: qual a velocidade segura de retirada do fármaco atual, e quais cuidados farmacológicos específicos o novo fármaco exige. A ferramenta abaixo cruza as propriedades de cada par de antipsicóticos (mecanismo em D2, efeito anticolinérgico, sedação, prolactina, risco de QTc e meia-vida) para sugerir uma estratégia de titulação cruzada e sinalizar os pontos de atenção mais relevantes daquela combinação específica.
Selecione se a troca é entre duas formulações orais ou entre duas formulações depot (injetáveis de longa duração), escolha o antipsicótico atual e o de destino, e clique em "Trocar" para ver a orientação. Clique em "Reiniciar" para testar uma nova combinação.
Ferramenta Interativa de Troca de Antipsicóticos
Os resultados abaixo são gerados automaticamente pelo seu navegador a partir das propriedades farmacológicas de cada fármaco. Nenhuma informação é enviada ou armazenada.
Princípios Gerais de Titulação Cruzada
Titulação cruzada em platô estratégia preferida
A abordagem mais recomendada na literatura é a titulação cruzada em platô: o novo antipsicótico é introduzido e levado à dose-alvo antes de se iniciar a redução do fármaco anterior. Isso evita deixar o paciente com níveis subterapêuticos de antipsicótico durante a transição e minimiza fenômenos de rebote. O processo completo costuma ser concluído em 1 a 3 meses, para evitar que a troca fique estagnada em polifarmácia não intencional.
Clozapina exige protocolo próprio
A clozapina não segue o cross-taper padrão. A introdução exige titulação lenta (geralmente iniciando com 12,5 a 25 mg/dia) com monitorização hematológica obrigatória. Ao suspendê-la, evite interrupção abrupta pelo risco de rebote colinérgico e piora psicótica; prefira redução gradual sempre que a situação clínica permitir.
Cuidado ao trocar para um agonista parcial
Aripiprazol, brexpiprazol e cariprazina são agonistas parciais em D2. Ao trocar de um antagonista D2 pleno para um desses fármacos, a introdução direta pode causar piora transitória dos sintomas por competição no receptor. A titulação em platô, mantendo o fármaco anterior em dose plena por 1 a 2 semanas enquanto o agonista parcial é introduzido lentamente, costuma ser a estratégia mais segura.
Efeito anticolinérgico e rebote colinérgico
Fármacos com atividade anticolinérgica e anti-histamínica relevante (como clozapina, olanzapina, clorpromazina e periciazina) podem causar rebote colinérgico se suspensos abruptamente: insônia, náusea, sudorese e agitação. Prefira redução gradual desses fármacos, mesmo quando a meia-vida permitiria, em tese, uma troca mais rápida.
Tabela Comparativa de Equivalência de Dose (Diferentes Métodos)
Não existe método padrão-ouro único para calcular a equivalência de dose entre antipsicóticos. Métodos diferentes — dose diária definida (DDD) da OMS, dose mínima eficaz (Woods), dose média clássica ou consenso de especialistas — podem gerar valores distintos para o mesmo fármaco. A tabela abaixo reúne, tomando 100 mg/dia de clorpromazina como referência, os valores mais citados na literatura e o método usado em cada caso.
| Antipsicótico | Classe | Dose ≈ 100 mg CPZ/dia | Método primário |
|---|---|---|---|
| Clorpromazina | Típico, fenotiazínico de baixa potência | 100 mg | Referência (unidade-base) |
| Periciazina | Típico, fenotiazínico de baixa potência | ≈ 17 mg | DDD (OMS)1 |
| Tioridazina | Típico, fenotiazínico de baixa potência | ≈ 100 mg | Equivalência CPZ clássica4 |
| Levomepromazina (metotrimeprazina) | Típico, fenotiazínico de baixa potência | ≈ 100 mg | DDD (OMS)1 |
| Perfenazina | Típico, fenotiazínico de potência média | ≈ 20 mg | Método clássico (>5× CPZ)5 |
| Trifluoperazina | Típico, fenotiazínico de alta potência | ≈ 5 mg | DDD / clássico1 |
| Flufenazina | Típico, fenotiazínico de alta potência | ≈ 2 mg | DDD / clássico4 |
| Haloperidol | Típico, butirofenona | ≈ 2 mg | Convenção de Woods3 |
| Zuclopentixol | Típico, tioxanteno | ≈ 25 mg | DDD (OMS)1 |
| Flupentixol | Típico, tioxanteno | ≈ 3 mg | DDD (OMS)1 |
| Pimozida | Típico, difenilbutilpiperidina | ≈ 2 mg | DDD (OMS)1 |
| Sulpirida | Típico/atípico, benzamida | ≈ 200 mg | DDD (OMS)1 |
| Amissulprida | Atípico, benzamida | ≈ 100 mg | Dose média6 |
| Risperidona | Atípico | 2 mg | Woods (dose mínima eficaz)3 |
| Paliperidona | Atípico | ≈ 1,5 mg | Derivado de MED7 |
| Olanzapina | Atípico | 5 mg | Woods (dose mínima eficaz)3 |
| Quetiapina | Atípico | 75 mg | Woods (dose mínima eficaz)3 |
| Ziprasidona | Atípico | 60 mg | Woods (dose mínima eficaz)3 |
| Aripiprazol | Atípico, agonista parcial D2 | 7,5 mg | Woods (dose mínima eficaz)3 |
| Clozapina | Atípico | ≈ 108 mg | Consenso de especialistas (regressão)10 |
| Asenapina | Atípico | ≈ 7,5 mg | Derivado de MED7 |
| Lurasidona | Atípico | ≈ 30 mg | Derivado de MED7 |
| Iloperidona | Atípico | ≈ 4 mg | Derivado de MED7 |
| Sertindol | Atípico | ≈ 9 mg | Derivado de MED7 |
| Cariprazina | Atípico, agonista parcial D2/D3 | ≈ 1,5 mg | MED (atualizado)9 |
| Brexpiprazol | Atípico, agonista parcial D2 | ≈ 2 mg | MED (atualizado)9 |
CPZ = clorpromazina. DDD = dose diária definida (OMS). MED = dose mínima eficaz (estudos de dose fixa controlados por placebo). Os números de sobrescrito remetem à lista de referências ao final da página.
Perguntas Frequentes sobre Troca de Antipsicóticos
Esta ferramenta calcula doses equivalentes entre os fármacos?
Não. Esta página foca na estratégia de titulação e nos pontos de atenção farmacológicos de cada par. Para equivalência de dose em clorpromazina e um cronograma de cross-taper numérico, veja a Calculadora de Conversão de Doses de Antipsicóticos (Equivalência CPZ).
Por que a clozapina não é tratada como os demais antipsicóticos?
A clozapina exige um protocolo de titulação próprio, muito mais lento, com monitorização hematológica obrigatória pelo risco de agranulocitose, além de risco de miocardite no início do tratamento. Por isso, ao selecioná-la nesta ferramenta, é exibido um aviso específico em vez da orientação padrão de titulação cruzada.
É seguro trocar diretamente para aripiprazol, brexpiprazol ou cariprazina?
Não é recomendada uma troca abrupta quando o fármaco de origem é um antagonista D2 pleno. Como esses três fármacos são agonistas parciais, a competição no receptor pode causar piora transitória dos sintomas. A titulação em platô, descrita nesta página, é a estratégia mais indicada nesses casos.
Esta ferramenta substitui a bula do medicamento ou o julgamento clínico do médico?
Não. As orientações são gerais e baseadas em princípios de farmacologia amplamente publicados. Comorbidades, função hepática e renal, uso concomitante de outros fármacos, histórico de resposta prévia e preferência do paciente devem sempre ser considerados pelo médico assistente antes de qualquer ajuste de tratamento.
Referências
Além das diretrizes gerais indicadas no rodapé desta página, a tabela comparativa de equivalência de dose acima se apoia nas seguintes fontes:
- Leucht S, Samara M, Heres S, Davis JM. "Dose Equivalents for Antipsychotic Drugs: The DDD Method." Schizophrenia Bulletin, 2016.
- Patel MX, Arista IA, Taylor M, Barnes TRE. "How to Compare Doses of Different Antipsychotics: A Systematic Review of Methods." Schizophrenia Research, 2015.
- Woods SW. "Chlorpromazine Equivalent Doses for the Newer Atypical Antipsychotics." The Journal of Clinical Psychiatry, 2003.
- Baldessarini RJ, Katz B, Cotton P. "Dissimilar Dosing With High-Potency and Low-Potency Neuroleptics." The American Journal of Psychiatry, 1984.
- Tardy M, Huhn M, Engel RR, Leucht S. "Perphenazine Versus Low-Potency First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia." Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014.
- Leucht S, Samara M, Heres S, et al. "Dose Equivalents for Second-Generation Antipsychotic Drugs: The Classical Mean Dose Method." Schizophrenia Bulletin, 2015.
- Leucht S, Samara M, Heres S, et al. "Dose Equivalents for Second-Generation Antipsychotics: The Minimum Effective Dose Method." Schizophrenia Bulletin, 2014.
- Kumar A, Datta SS, Wright SD, Furtado VA, Russell PS. "Atypical Antipsychotics for Psychosis in Adolescents." Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013.
- Leucht S, Crippa A, Siafis S, et al. "Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia." The American Journal of Psychiatry, 2020.
- Andreasen NC, Pressler M, Nopoulos P, Miller D, Ho BC. "Antipsychotic Dose Equivalents and Dose-Years: A Standardized Method for Comparing Exposure to Different Drugs." Biological Psychiatry, 2010.
- WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Índice ATC/DDD (Defined Daily Dose) para clorpromazina e periciazina, usado como base do método DDD nesta tabela.
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Dr. Márcio Candiani é psiquiatra da infância, adolescência e adultos em Belo Horizonte, com 25 anos de experiência clínica. Atendimento presencial (Santa Efigênia) e por telemedicina para todo o Brasil.
